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daniel_krause
2021-06-05T15:16:35+02:00
Einwilligung Leopoldshafen
„
(Erforderlich)
“ zeigt erforderliche Felder an
Das Testergebnis möchte ich via
(Erforderlich)
E-Mail (empfohlen)
Papierform (Abholung im Testzentrum ca. 20Min nach dem Test)
Anzahl der zu testenden Personen eines Haushalts
(Erforderlich)
nur ich
2 Personen
3 Personen
4 Personen
5 Personen
Vor-/Nachname
(Erforderlich)
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
(Erforderlich)
Tag
Monat
Jahr
Vor-/Nachname Person 2
(Erforderlich)
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Person 2
(Erforderlich)
Tag
Monat
Jahr
Vor-/Nachname Person 3
(Erforderlich)
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Person 3
(Erforderlich)
Tag
Monat
Jahr
Vor-/Nachname Person 4
(Erforderlich)
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Person 4
(Erforderlich)
Tag
Monat
Jahr
Vor-/Nachname Person 5
(Erforderlich)
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Person 5
(Erforderlich)
Tag
Monat
Jahr
Addresse
(Erforderlich)
Straße & Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Vorwahl & Telefonnummer
(Erforderlich)
E-Mail
(Erforderlich)
E-Mail eingeben
E-Mail bestätigen
Ich bestätige, dass
(Erforderlich)
meine angegebenen Daten der Wahrheit entsprechen.
Ich bestätige, dass
(Erforderlich)
ich aktuell keine Symptome einer SARS-CoV-2 Infektion habe
Ich bestätige, dass
(Erforderlich)
ich die Gelegenheit hatte, Antworten auf alle meine (medizinischen) Fragen zu erhalten und mir vor der Einwilligung ausreichend Bedenkzeit eingeräumt worden ist.
Ich bestätige, dass
(Erforderlich)
ich die unten genannten Datenschutzhinweise und die Einwilligungserklärung gelesen habe und akzeptiere.
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